In unzähligen Assoziationsstudien ist mittlerweile gut belegt, dass niedrige Vitamin D-Spiegel mit einem negativen Ergebnis bezüglich zahlreicher Endpunkte wie respiratorische und kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen einschließlich COVID-19, Tumorerkrankungen, Diabetes mellitus und Mortalität assoziiert sind. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von experimentellen Daten, die eine mögliche Assoziation des Vitamin D-Signalweges mit der Funktion des Immunsystems und der Tumorentstehung zeigen, und so eine rationale Erklärung für die zahlreichen, dem Vitamin D zugeschrieben positiven Effekte bieten. Andererseits ist Vitamin D im Zusammenhang mit entzündlichen Prozessen herunterreguliert und es finden sich zahlreiche pathophysiologische Erklärungsmöglichkeiten für eine reverse Kausalität, die auf niedrige Vitamin D-Spiegel als Folge und nicht als Ursache von negativen gesundheitlichen Ereignissen hinweisen. Im Gegensatz zu den sehr gut belegten Effekten von Vitamin D auf den Knochen und den inkonsistent berichteten Effekten zur Prävention akuter respiratorischer Infekte (Martineau et al., 2020, Joliffe et al., 2020, Pham et al., 2021) konnte bislang keine der bisherigen, zum Teil großen prospektiven randomisierten Behandlungsstudien zur Prävention oder Therapie von kardiovaskulären Endpunkten oder Krebs einen signifikanten Vorteil für eine Vitamin D-Substitution im Hinblick auf die primären extraossären Endpunkte zeigen, auch wenn sich in verschiedenen Subgruppenanalysen und Metaanalysen immer wieder kleinere positive signifikante Effekte ergaben. In der zum Teil hitzig geführten Diskussion dieser Ergebnisse wird immer wieder ins Feld geführt, dass die Dosis entweder zu hoch oder zu gering, das Patientenkollektiv zu gut oder zu schlecht mit Vitamin D versorgt sei oder dass die Fallzahlen der Studien nicht ausreichend groß gewesen sind, um einen vorhandenen (und in großen Metaanalysen zum Teil gezeigten) kleineren Effekt (im Bereich von circa 10 %) statistisch nachzuweisen (Barabarawi et al., 2020, Pittas et al., 2020). Dabei waren sich die Autoren in der Regel einig, dass die bisherige Datenlage nicht eindeutig ist und keine klare Empfehlung im Hinblick auf eine Vitamin D-Behandlung für diese Indikationen rechtfertigen. Hinzu kommt ein interindividuell sehr unterschiedlicher Stoffwechselweg von Vitamin D, der ein angepasstes Vorgehen erfordert und die Diskrepanzen erklären könnte (Carlberg 2018 und 2019). Verschärft wurde diese Diskussion zuletzt durch die Corona Pandemie und die Assoziation eines schwereren Verlaufs von COVID-19 mit niedrigeren Vitamin D-Spiegeln, welche die Rufe nach Vitamin D-Substitution immer lauter werden ließen. Wie schon zu Atemwegsinfekten allgemein, gibt es mittlerweile auch zu COVID-19 zahlreiche Assoziationsstudien, die auf einen negativen Zusammenhang zwischen niedrigen Vitamin D-Spiegeln und einer schwereren Verlaufsform von COVID-19 hinweisen (Pereira et al., 2020). Darüber hinaus finden sich vielfältige pathophysiologische Erklärungsmöglichkeiten wie ein solcher Zusammenhang zustande kommen könnte (Bilezikian et al., 2020). Angesichts der bisher limitierten Behandlungsmöglichkeiten und der mit der Corona-Pandemie verbundenen großen Morbidität und Mortalität wurde der Ruf nach einer vorsorglichen Vitamin D-Behandlung auch ohne vorliegende Evidenz aus randomisierten Studien lauter (Martineau & Forouhi, 2020). Allerdings hat eine gerade erst im Lancet Diabetes & Endocrinology veröffentlichte prospektive Placebo-kontrollierte Studie gezeigt, dass eine Hochdosistherapie mit Vitamin D bei einer ausreichend mit Vitamin D versorgten Bevölkerung keinen signifikant reduzierenden Effekt auf Atemwegseffekte aufweist und eine in Annals of Internal Medicine veröffentlichte prospektive Studie hatte Hinweise dafür erbracht, dass Vitamin D-Gaben von mehr als 1000 IE/D sogar einen negativen Effekt mit einer vermehrten Sturzneigung bei älteren gebrechlichen Menschen bewirken könnte (Appel et al., 2021, Pham et al., 2021). In der Diskussion wird die Optimierung der Grundversorgung mit Vitamin D zur Vermeidung des Mangels mit einer möglichen pharmakologischen Wirkung hoher Dosierungen vermischt. Gesichert ist, dass die Vermeidung von Vitamin D-Mangelzuständen durch (niedrige) Dosen von 400-1000 IU/Tag in Kombination mit einer sichergestellten ausreichenden Kalziumaufnahme besonders bei Risikopopulationen positive Effekte aufweist. Höhere Dosierungen (für Kalzium wie auch Vitamin D inklusive hoher Depotgaben) haben negative Auswirkungen gezeigt. Sicher ist auch, dass bei inkonsistenter Datenlage nicht genügend Evidenz vorliegt um eine Vitamin D-Therapie alleine zur COVID19-Infektionsprophylaxe oder -therapie zu indizieren. Diese Einschätzung darf aber nicht zu der Vorgehensweise führen, in dieser Situation nicht an Vitamin D zu denken. Da der Verlauf der schweren COVID-19-Infektion zu Glukokortikoidexposition, wochen- und monatelanger Immobilisation, schwerer Myopathie und Sarkopenie, langanhaltender Fatique, sowie zu Mangelernährung und fehlender Sonnenexposition führen kann (Bestandteil der long-COVID-Probleme), sollte man konstatieren, dass diese Menschen ein Risiko für die Entstehung muskuloskelettaler Probleme aufweisen und daher sehr häufig für eine niedrig dosierte Supplementation nach den DVO-Leitlinien (www.dv-osteologie.de) qualifizieren (Huang C. et al., 2021 und Haraj et al., 2021). Im Falle älterer COVID-19 Patient*Innen kommt hinzu, dass sie in der Regel eine hohe Prävalenz für die Mangelsituation aufweisen und daher eine Basistherapie zur Prophylaxe erhalten sollten. Insgesamt sollten über einer kritischen Diskussion im Zusammenhang mit der Infektion die gesicherten Erkenntnisse und Empfehlungen nicht vergessen werden, eine Empfehlung, die auch die jüngst veröffentlichte NICE Guideline ausspricht.

Mit der Fragestellung einer Gabe von Vitamin D im Hinblick auf die Corona Pandemie hat sich Ende 2020 auch das Nationale Institut für Gesundheit (NICE) des UK in einer sehr aktuellen „Rapid Guideline“ zu Covid-19 und Vitamin D beschäftigt (NICE rapid guideline, 2020). In einer umfassenden Literaturübersicht wurde die bisher vorliegende Evidenz dargestellt und bewertet (NICE Evidence Reviews, 2020). Dabei kamen die Autoren zu dem Schluss, dass es keine sichere Evidenz für eine präventive Wirkung von Vitamin D im Zusammenhang mit COVID-19 gibt. Die Assoziation zwischen Vitamin D-Status und einem schlechteren klinischen Verlauf wurde zwar bestätigt, es wurde jedoch darauf hingewiesen, dass eine Kausalität hierbei nicht abgeleitet werden kann, da Vitamin D auch bekanntermaßen im Zusammenhang mit entzündlichen Erkrankungen reaktiv abfällt. Entsprechend dieser Datenlage wurde in der Leitlinie keine Gabe von Vitamin D zur Behandlung oder Prävention von COVID-19 ausgesprochen. Allerdings betonten die Herausgeber der Leitlinie die allgemeine Empfehlung von NICE zur Sicherstellung einer ausreichenden Vitamin D-Versorgung in der Gesamtbevölkerung mit der Gabe von 400 IE Vitamin D über die Wintermonate und einer dauerhaften Substitution von Risikogruppen, welche sich nicht ausreichend im Freien bewegen können oder eine zu geringe Sonnenlichtexposition aufweisen.

Wer seinen Vitamin D-Status ohne Substitution verbessern will, kann zwar einiges über die Ernährung verbessern, wird aber in den meisten Fällen die empfohlene Tagesmenge nicht erreichen (Details z.B. bei der Deutschen Gesellschaft für Ernährung www.dge.de/wissenschaft/weitere-publikationen/faqs/vitamin-d/) oder über die tägliche Bewegung im Freien mit eingeschränkter Wirkung im Winter (Webb 2006).

Zusammenfassend bleibt die Datenlage auch 2/2021 ohne eindeutigen Beweis für einen Vorteil von Vitamin D außerhalb der belegten Wirkung auf den Knochen. Darüber hinaus mehren sich die Hinweise dafür, dass viel nicht unbedingt viel hilft und möglicherweise sogar eher nachteilig sein könnte (Appel et al., 2021, Pham et al., 2021), sodass nach Ansicht des Vorstands der DGE auch weiterhin eine routinemäßige Bestimmung der Vitamin D-Spiegel oder eine hochdosierte Behandlung der Allgemeinbevölkerung mit Vitamin D außerhalb der gesicherten Indikationen zu Lasten der Krankenkassen nicht gerechtfertigt erscheint. Dabei bleibt es natürlich unbestritten, dass die unklare Studienlage es auch nicht erlaubt, kleinere Effekte oder einen möglichen Vorteil von Vitamin D in bestimmten Subgruppen auszuschließen. Bis diese allerdings eindeutig identifiziert sind, ist es eine individuelle Entscheidung von Arzt und Patient. Für diese Gruppe erscheint nach Ansicht des Vorstands der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie eine Dosis von 800-1000 IE/d der ideale Kompromiss, um sich potentielle, bisher nicht eindeutig belegte Vorteile zu sichern, ohne sich dem Risiko möglicher Nachteile auszusetzen. Schlussendlich sollte man über die Diskussion zu Effekten auf die COVID-19-Infektion nicht die gesicherten Notwendigkeiten für osteologische / muskuloskelettale häufig ältere Risikopatient*Innen vergessen, die es im Zusammenhang mit COVID-19 sowohl in der Akutphase als auch im Verlauf von long COVID zu versorgen gilt.