Auch wenn der Begriff "Endokrinologie" vielen nicht geläufig ist: Millionen Menschen in Deutschland sind auf eine qualifizierte Behandlung ihrer hormonellen Erkrankung angewiesen. Mindestens sechs Millionen Patienten leiden an Diabetes, zehn Millionen an Osteoporose und mehr als 20 Millionen an einer Schilddrüsenvergrößerung. Diese qualifizierte Behandlung ist jedoch in Gefahr, warnte Professor Petra-Maria Schumm-Draeger, Frankfurt, auf einer Pressekonferenz, die dem Gesundheitspolitischen Forum "Integrationsversorgung - Chancen der Endokrinologie/Diabetologie" der Deutschen Endokrinologischen Gesellschaft (DGE) voranging.
Ein wichtiger Grund für den drohenden Zusammenbruch der Versorgung ist die Austrocknung des Fachs Endokrinologie an den Univer-sitäten. Immer mehr endokrinologische Lehrstühle gehen verloren, angehende Ärzte sehen während ihrer Ausbildung immer weniger Patienten mit Hormonstörungen. Als eine der Ursachen sah Schumm-Draeger die Tatsache, dass die meisten endokrinologischen Patienten ambulant diagnostiziert und behandelt werden können. Da kaum mehr Endokrinologen ausgebildet werden, ist jedoch mittelfristig auch die ambulante Versorgung der Betroffenen in Gefahr. Um Abhilfe zu schaffen, hat Schumm-Draeger im Auftrag der DGE das Konzept der Integrationsversorgung entwickelt. Diese soll eine lückenlose Betreuung von Patienten mit Hormonstörungen einschließlich Diabetes gewährleisten.
Eine enge Verzahnung zwischen Universitätsklinik, endokrinologischen Schwerpunktpraxen und endokrinologisch geschulten Hausärzten soll
eine konstant hohe Qualität der Diagnostik und Therapie auf dem jeweils fachlich und wirtschaftlich angemessenen Niveau garantieren.
Ende des Jahrs 2001 möchte Schumm-Draeger das Konzept als Modellvorhaben zunächst im Raum Frankfurt auf seine Praxistauglichkeit testen. Nach Etablierung der Integrationsversorgung in der Inneren Medizin sollen baldmöglichst auch die übrigen Disziplinen eingebunden werden, in denen endkrinologische Krankheitsbilder breiten Raum einnehmen, so die Gynäkologie und die Kinderheilkunde.
Professor Martin Grußendorf, niedergelassener Endokrinologe aus Stuttgart, unterstrich die Dringlichkeit einer Verbesserung der endokrinologischen Versorgung. In Deutschland gebe es 2300 Kardiologen, 34.000 Internisten ohne Schwerpunkt, aber nur 282 Endokrinologen, von denen lediglich 76 endokrinologische Fachpraxen betrieben werden, berichtete Grußendorf. Demgegenüber seien in Frankreich zwi-schen 5000 und 6000 Endokrinologen niedergelassen. Dass die Versorgung jetzt schon im Argen liegt, demonstrierte Grußendorf anhand von zwei aktuellen Kasuistiken aus der eigenen Praxis. Im ersten Fall war eine Patientin aufgrund mangelhafter Diagnostik in eine lebensbedrohliche thyreotoxische Krise geraten. Als sie mit Anzeichen der Schilddrüsenüberfunktion zum Hausarzt ging, führte dieser zwar eine Ultraschalluntersuchung der Schilddrüse durch, erkannte den eindeutig krankhaften Befund jedoch nicht.
Die Schilddrüsenhormonwerte im Blut wurden gar nicht erst bestimmt - ein besonders krasser Fall von Unterdiagnostik. Ein Beispiel für unnötige Überdiagnostik bot der zweite Fall: Hier waren bei einer jungen Frau stark erhöhte Cortisolwerte aufgefallen. Der Arzt veranlasste daraufhin eine aufwendige Suche nach einem Tumor der Nebennierenrinde oder der Hirnanhangdrüse. Dann erst schickte er die Patien-tin, die keinerlei Symptome aufwies, zum Endokrinologen.
Des Rätsels Lösung: die junge Frau nahm ein hormonelles Kontrazeptivum ein, was bei sehr vielen Frauen zu einer Erhöhung des Cortisolspiegels führt. Beide Fehler wären bei einer funktionierenden Integrationsversorgung wohl nicht passiert. Die Patienten wären besser versorgt worden, und hohe Kosten, die durch das verzögerte Erkennen der Schilddrüsenüberfunktion und die Fehlbeurteilung des Cortisolwerts entstanden sind, hätten sich einsparen lassen.
Dass die Integrationsversorgung mit einer Menge organisatorischer Hürden behaftet ist, machte Frank Bausch deutlich. Als Projektleiter Arztnetz/Integrierte Versorgung beim AOK Bundesverband in Bonn weiß er um die Schwierigkeiten, vernetzte Strukturen erfolgreich in die Praxis umzusetzen. Aus Sicht der AOK sind dazu einige Steuerungsinstrumente notwendig. Bausch nannte neben den Verträgen der ärztli-chen Beteiligten, die eine klare Definition der Schnittstellen beinhalten und auch von Schumm-Draeger bereits herausgestellt wurden, fünf weitere Instrumente:
einen Gatekeeper, meist den Allgemeinarzt, der die ge-samte Ver-sorgung des Versicherten koordiniert
die Einschreibung auch des Patienten als Voraussetzung für die Steuerung
ein festes Gesamtbudget für die Versorgung der teilnehmenden Ver-sicherten
eine pauschalierte Verteilung des Budgets innerhalb des Netzes, um das "Hamsterrad der Einzelleistungsvergütung" zu vermeiden sowie
eine effektive Qualitätssicherung.
Aus Sicht der AOK sollten sich niedergelassene Ärzte und Krankenhäuser, die an einer Integrationsversorgung teilnehmen wollen, zu einer Gemeinschaft der Leistungserbringer in Form einer GmbH zusammen-schließen.
Diese könne dann den entsprechenden Vertrag mit der Krankenkasse schließen. Das Management der GmbH sollte nach Vorstellungen Bauschs einer externen Managementgesellschaft übertragen werden. Seiner Erfahrung zufolge scheiterten Arztnetze meist an ihrer unzureichend definierten Struktur und an fehlenden verbindlichen Regeln "für den Umgang miteinander", sagte der AOK-Experte.
Weniger skeptisch stand Cathrin Buballa, Abteilungsleiterin Ärzte der Barmer Ersatzkasse in Hessen, dem Konzept der Integrationsversorgung gegenüber. Sie verdeutlichte die dringende wirtschaftliche Notwendigkeit einer verbesserten Versorgung am Beispiel der Zuckerkrankheit:
Während ein gut eingestellter Diabetiker die Krankenkasse etwa 1200 DM pro Jahr kostet, steigen die Ausgaben für einen schlecht eingestellten Diabetiker auf durchschnittlich 13.500 DM pro Jahr. Warum haben die Kassen angesichts dieser Erkenntnis nicht schon längst die Initiative für eine bessere Vernetzung der Versorgung ergriffen? Die weiterhin bestehenden Defizite im Risikostrukturausgleich der Kassen verhinderten dies, antwortete Buballa. Der Ausgleich bezieht sich nur auf Alter, Geschlecht und Einkommen der Versicherten, nicht jedoch
auf ihren Gesundheitszustand. Das macht es für die Krankenkassen unattraktiv, ihre Angebote für chronisch Kranke zu verbessern. Das Werben um junge und gesunde Versicherte, die sich jedoch in erster Linie am Beitragssatz und nicht an der Leistung einer Krankenkasse orientieren, ist wirtschaftlich für die Kassen interessanter.
Seit die Gesundheitsministerin Anfang April die "Erweiterten Eckpunkte zur Reform des Risikostrukturausgleichs" vorgestellt hat, gibt es nach Buballas Einschätzung jedoch wieder mehr Hoffnung. Disease-Management-Programme sollen gefördert werden, was die Chancen für die Integrationsversorgung steigen lässt.
Aus Sicht der Patienten trat Heinz Windisch, Präsident des Verbandes der Krankenversicherten Deutschlands e.V., für die Integrationsversorgung ein. Er verwies auf den erschreckenden Rückstand, in den Deutschland bei der Umsetzung der Ziele der Deklaration von St. Vincent für die Diabetiker geraten ist, und nannte die Budgetierung als wichtigstes Hindernis für eine verbesserte Versorgung chronisch Kranker.
Als weiteres Hindernis sah er - wie zuvor Buballa - dass die - Krankenkassen sich in der gegenwärtigen Situation kaum auf einen Wettbewerb um chronisch kranke Versicherte einlassen dürften. Windisch forderte daher, die Integrationsversorgung nicht kostenneutral umzusetzen. Die zusätzlichen Managementleistungen, die auf die Krankenkassen bei der Umsetzung integrierter Versorgungskonzepte zukämen, seien nicht zum Nulltarif zu haben.
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