Die Pressestelle der DGE hat in diesem Jahr erstmalig die Pressekonferenz anläßlich des Schilddrüsensymposiums durchgeführt. Nach Heidelberg kamen 16 Journalisten, davon zwei regionale Medienvertreter, ansonsten die Fachpresse. Darüber hinaus wurden über 70 Pressemappen versandt - an Redaktionen, die leider nicht teilnehmen konnten. Ungewöhnlich war die Durchführung der Konferenz - moderiert von Herrn Thomas Hegemann - einem profunden Kenner des Gesundheitswesens und erfahrenem Moderator (bekannt aus ARD und ZDF): ein offener und konstruktiver Dialog zwischen Referenten und Journalisten - keine reine Vortragsveranstaltung. Die Journalisten sind schon heute gespannt auf die Fortsetzung! Die Artikel sind im Internet hinterlegt.
Epidemiologische Daten
Professor Dr. Reinhard Ziegler, Heidelberg
Die Schilddrüse und ihre Hormone gehören zu den ältesten Stoffwechselorganen des Lebens. Jod steht unter den Elementen der Erde an 61. Stelle - als chemisch aktives Element schwamm es bereits im Urozean, und schwebte auch darüber. Bei der Entstehung des Lebens nutzte die Evolution seine Aktivität, es in Gestalt der Schilddrüsenhormone als einen stoffwechselaktivierenden Faktor zu nutzen.
Ein lehrreiches Beispiel zu seiner Bedeutung ist das Ausbleiben der Weiterentwicklung von Amphibien bei Jodmangel.
Auch beim Menschen ist eine normale Entwicklung und ein gesundes Leben ohne Schilddrüsenhormone nicht möglich. Die Schilddrüse steht im Dialog mit praktisch allen wichtigen Organsystemen des Körpers.
Den Zustand ohne Schilddrüsenhormone könnte man als ein primitives Vegetieren der Zellsysteme ohne die Möglichkeit höherer Leistungen charakterisieren. Bei Neugeborenen, die unter Jod- oder Schilddrüsenhormonmangel leiden, führt dies zu Kretinismus mit Zwergwuchs und Idiotie. Dieses Krankheitsbild zeigt, wie eng der Zusammenhang zwischen Schilddrüsenhormonen, Gehirn und Bewegungsapparat ist. Das Knochengerüst bleibt auf einer kindlichen Stufe stehen, wenn das aktivierende Schilddrüsenhormon fehlt. Ebenso entwickelt sich das Großhirn nicht entsprechend seinen Leistungsanforderungen weiter.
Dementsprechend behandeln Beiträge des Symposiums die aktivierende Wirkung der Schilddrüsenhormone auf Skelett- und Muskelentwicklung, Hirnentwicklung und -funktion (einschließlich der psychischen Ebene), Herz- und Kreislaufsystem sowie auf die Fortpflanzungsorgane. Grundlagenreferate mit Einblick in die Funktion der einzelnen Zellen unter dem Einfluß der Schilddrüsenhormone ergänzen sich mit den Erkenntnissen zu der Funktion gesamter Organe.
Nicht nur ein Mangel, sondern auch ein Überschuß an Schilddrüsenhormonen schadet dem Organismus. Die Hyperthyreose, der Schilddrüsenhormonexzess, ist eine Entgleisung des Systems, bei der die nützliche Hormonwirkung zur Hormonpeitsche wird. Dies kann bis zum Organversagen führen. Im Prinzip leiden die gleichen Organe unter der Hyperthyreose, die auch vom Hormonmangel betroffen sind. Die entsprechenden Beiträge reichen bis zur praktischen Medizin des Umgangs mit der Krankheit durch den wissenschaftlich denkenden Arzt - auch die thyreotoxische Krise bedeutet für den Patienten Lebensgefahr.
Besonders anregend ist die Interdisziplinarität des Symposiums: Grundlagenforscher, Ärzte der Inneren Medizin, Nuklearmediziner und Chirurgen, für die der Umgang mit Schilddrüsenerkrankungen alltäglich ist, tauschen sich mit Fachärzten, die organbezogen mit dieser Krankheit in Berührung kommen, beispielsweise mit Gynäkologen, Dermatologen, Ophthalmologen, Neurologen und Psychiatern, aus.
Professor Dr. R. Ziegler, Abteilung Innere Medizin I/Endokrinologie, Klinikum der Ruprecht-Karls-Universität Heidelberg, Bergheimer Straße 58, 69115 Heidelberg
Auswirkungen von Schilddrüsen-Erkrankungen auf Herz,Gastrointestinaltrakt und Immunsystem
Professor Dr. Martin Grußendorf, Stuttgart
Schilddrüsenfunktionsstörungen führen häufig zu Organschädigungen, meist sind das Herz oder der Gastrointestinaltrakt betroffen. Inwiefern das Immunsystem durch Schilddrüsenerkrankungen gestört werden kann, ist noch nicht ausreichend bekannt. Sicher erwiesen ist jedoch, daß Störungen des Immunsystems Schilddrüsenerkrankungen verursachen können. Laut Statistik stellen immunologische Störungen, nach dem Jodmangel, die zweithäufigste Ursache von Schilddrüsenerkrankungen dar.
Schilddrüse und Herz Hyperthyreose (Überfunktion)
- Ein typisches Symptom der Schilddrüsenüberfunktion ist die erhöhte Herzfrequenz (Tachykardie). Glücklicherweise wird aber auch die Kontraktilität (Fähigkeit des Zusammenziehens) des Herzmuskels durch die Schilddrüsenhormonwirkung verstärkt, so daß es auch bei einer schweren Überfunktion relativ selten zu einer chronischen "Herzschwäche" kommt. Man spricht dann von einer manifesten Herzinsuffizienz. Liegt allerdings eine zusätzliche Herzerkrankung vor, die möglicherweise noch unbemerkt ist, kann es sehr schnell zu Organschäden am Herzen kommen.
- Ein weiterer negativer Effekt der Schilddrüsenüberfunktion in Bezug auf die Herzfunktion sind die auftretenden Rhythmusstörungen. Sie sind bei der Schilddrüsenüberfunktion jedoch überwiegend supraventrikulär (d.h. sie haben ihr Erregungszentrum im Vorhof) und somit meist nicht lebensbedrohend. Leider treten diese Rhythmusstörungen sehr häufig auf, größtenteils sogar wenn die Laborwerte noch nicht auffällig verändert sind. Man spricht dann von einer latenten Hyperthyreose: die Schilddrüsenhormonwerte sind noch normal, lediglich die Thyreotropin (TSH)-Werte sind erniedrigt. Thyreotropin reguliert im Körper unter anderem die Produktion von Schilddrüsenhormonen.
Hypothyreose (Unterfunktion)
- Bei einer Schilddrüsenunterfunktion verlangsamt sich die Herzfrequenz des Patienten, man spricht von einer Bradykardie. Dieses Phänomen kann bei unbehandelter Krankheit zur Herzinsuffizienz (Herzschwäche) führen.
- ca. 30 % der Patienten mit Hypothyreose entwickeln einen Hypertonus, das heißt eine verstärkte Anspannung der Gefäßmuskulatur. Diese bildet sich jedoch unter der Schilddrüsenhormon-Therapie wieder zurück.
- Komplexe Rhythmusstörungen, Perikarderguß (Perikard = Herzbeutel) und Angina pectoris sind glücklicherweise selten und finden sich meist nur bei einer lange nicht behandelten, schweren Schilddrüsenunterfunktion.
- Die Gefahr von Komplikationen am Herzen (insbesondere Angina pectoris) bei Beginn der Schilddrüsenhormontherapie im Falle einer schweren Hypothyreose wurde früher überschätzt. Sicherheitshalber sollte die Einnahme der Hormone erst in kleinen Mengen erfolgen und bis zur Therapiedosis gesteigert werden (einschleichender Therapiebeginn).
Interessant ist auch, daß nicht nur die Schilddrüse Herzrhythmusstörungen auslöst, sondern auch umgekehrt die Behandlung von Herzrhythmusstörungen zu Schilddrüsenfunktionsstörungen führen kann. So hat man festgestellt, daß das Antiarrhythmikum Amiodaron (z.B. Cordarex ®) die Schilddüse gleich zweifach beeinträchtigt: zum einen weist es einen sehr hohen Jodgehalt auf und zum zweiten hemmt es die Verstoffwechselung des Schilddrüsenhormons Thyroxin (Tetrajodthyronin) zu Trijodthyronin. Daher ist vor und während einer Behandlung mit diesem Präparat eine differenzierte Schilddrüsendiagnostik unbedingt erforderlich.
Schilddrüse und Gastrointestinaltrakt:
Hyperthyreose (Überfunktion):
Neben der Tachykardie (erhöhte Herzfrequenz) sind Gewichtsabnahme und erhöhte Stuhlfrequenz mit gesteigerter Stuhlfettausscheidung typische Symptome der Hyperthyreose, die durch folgende Mechanismen bedingt sind:
- stimulierende Wirkung der Schilddrüsenhormone auf die Darmmotilität (Darmbewegung), dadurch
- deutliche Verkürzung der Dünn- und Dickdarmpassage
- verminderte Gallensäureproduktion
- fehlerhafte "Synchronisation" im Bereich des Duodenums (Zwölffingerdarms): der Speisebrei wird wegen der schnellen Passage zu spät von den aufspaltenden Enzymen der Bauchspeicheldrüse erreicht, so daß es zu einer mangelhaften Aufnahme der Nahrungsbausteine im Darm kommt.
Hypothyreose (Unterfunktion)
Auch der Schilddrüsenhormonmangel hat gravierende Auswirkungen auf den Gastrointestinaltrakt: Die Obstipation - die bis zum Darmverschluß führen kann - ist ein wichtiges Erscheinungsbild der Hypothyreose. Ursachen sind:
- die gestörte (verlangsamte) Darmmotilität,
- die oedematöse Veränderung der Darmschleimhaut durch den Schilddrüsenhormonmangel, dadurch auch Resorptionsstörungen, das heißt der Durchtritt der Nahrungsbausteine durch die Darmschleimhaut ist gestört. Davon ist auch die Aufnahme von Vitaminen und Mineralstoffen in den Körper betroffen. Desweiteren kann es zu Störungen des Elektrolyt- und Wasserhaushaltes kommen.
- die gestörte Gallenproduktion
Alle Veränderungen können sich bei adäquater Behandlung wieder zurückbilden. Zusätzlich gibt es einige eigenständige Erkrankungen, die parallel zu Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse im Gastrointestinaltrakt auftreten (perniziöse Anämie, atrophische Gastritis, chronisch aktive Hepatitis und primär biliäre Zirrhose) und entsprechende Symptome haben: diese bilden sich natürlich nach Schilddrüsenhormon-Therapie nicht zurück und müssen isoliert behandelt werden.
Dies leitet über zu dem Thema:
Schilddrüsenerkrankungen und Immunsystem
- Über den Einfluß einer "reinen" (nicht autoimmun bedingten) Schilddrüsenüber- oder unterfunktion auf das Immunsystem ist bisher wenig bekannt. Es gibt (insbesondere aus Tierversuchen ) jedoch Hinweise darauf, daß Schilddrüsenhormone die Aktivität des Thymus stimulieren, die klinische Relevanz dieses Phänomens ist noch nicht geklärt. Auf der anderen Seite sind Erkrankungen des Immunsystems selbst die weitaus häufigste Ursache von Schilddrüsenfunktionsstörungen, wodurch natürlich viele komplexe Beziehungen bestehen.
- Bei diesen Autoimmunerkrankungen (Autoimmunthyreopathien) stimulieren (Hyperthyreose) oder hemmen (Hypothyreose) spezifische Antikörper die Produktion von Schilddrüsenhormonen; sie können bisher therapeutisch wenig beeinflußt werden. Die medikamentöse Therapie erschöpft sich meist in einer Blockade der vermehrten Schilddrüsenhormonproduktion (thyreostatische Therapie der Hyperthyreose) oder Substitution der nicht mehr produzierten Schilddrüsenhormone (in der Unterfunktion).
- Neue Untersuchungen (die auf diesem Kongreß präsentiert werden) weisen allerdings darauf hin, daß auch die Antikörperproduktion durch die Gabe von Schilddrüsenhormonen teilweise gehemmt wird.
- Neben den Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse gibt es viele weitere Autoimmunerkrankungen anderer Organe, die - zum Teil recht häufig - kombiniert mit den Autoimmunthyreopathien auftreten:
Nebenniereninsuffizienz (Morbus Addison), Typ I-Diabetes, Ovarial-Insuffizienz (frühzeitige Menopause), Vitiligo (Weißfleckenkrankheit), Alopecie (Haarausfall), rheumatoide Arthritis, Myastenia gravis. (Die Autoimmunerkrankungen des Gastrointestinaltraktes wurden oben schon genannt.)
Somit sollte die Diagnose "Autoimmunthyreopathie" den erfahrenen Endokrinologen immer an die Notwendigkeit einer Diagnostik von diesen sog. polyglandulären Syndromen denken lassen.
Professor Dr. Martin Grußendorf, Hospitalstraße 34, 70174 Stuttgart
Praxisbezogene Schilddrüsendiagnostik
Professor Dr. med. Christoph Reiners, Würzburg
Die erste Schilddrüsenuntersuchung mit einem radioaktiven Isotop wurde 1938 von Hertz und Mitarbeitern in den USA durchgeführt. Bei diesem historischen Radioiodtest nutzte man die Gammastrahlung von I-131, um durch externe Radioaktivitätsmessung eine quantitative Aussage zur Funktion der Schilddrüse machen zu können. Nach Entwicklung des rektilinearen Scanners durch Cassen und Curtis 1951 sowie der Gammakamera durch Anger 1958 konnte dieser diagnostische Ansatz durch die qualitative und quantitative Analyse der Funktionstopographie der Schilddrüse wesentlich erweitert werden. Dies ermöglichte die Untersuchung einzelner Schilddrüsenregionen.
In Deutschland haben sich vor allem die Arbeitsgruppen um Emrich in Göttingen und Joseph in Marburg mit der Einführung und klinischen Bewertung der quantitativ ausgewerteten Schilddrüsenszintigraphie befaßt. Die Szintigraphie (griech.: szinti = Lichtblitz; graphein = schreiben) ermöglicht es, verschiedene Funktionsabläufe der Schilddrüse zu beurteilen. So kann der Arzt beispielsweise feststellen, ob und wo Stoffwechselabläufe vermehrt oder vermindert stattfinden. Dazu wird dem Patienten ein radioaktiver Stoff, der im Körper als Jodanalogon verstoffwechselt wird, verabreicht. Dieser reichert sich entsprechend dem normalen Jod, das die Schilddrüse zur Bildung von Hormonen braucht, im Schilddrüsengewebe an. Aufgrund seiner Radioaktivität sendet jedoch der verabreichte Stoff im Gegensatz zum normalen Jod eine radioaktive Strahlung aus, die von entsprechenden Meßgeräten registriert werden kann. Auf dem Szintigramm kann der Arzt dann erkennen, ob die Schilddrüse die radioaktive Substanz gleichmäßig aufgenommen hat oder ob sie in bestimmten Gewebebezirken stärker oder schwächer gespeichert wurde.
Seit Anfang der 60er Jahre wird die Schilddrüsenszintigraphie nicht mehr mit I-131 oder I-132, sondern mit dem strahlenphysikalisch und -hygienisch wesentlich günstigeren Technetium-99m durchgeführt. Einen wesentlichen Beitrag zur Einführung von Tc-99m in die Schilddrüsen-diagnostik leistete Börner aus Würzburg in den 60er Jahren.
Während man damals über den eigentlichen Mechanismus der Aufnahme von Iodid oder anderer monovalenter Anionen wie Pertechnetat oder Perchlorat wenig wußte, ist heute die Funktion der sogenannten "Iodfalle" geklärt. Basierend auf den Untersuchungen von Carrasco et al. (1993) konnte der sogenannte Natrium/Iodsymporter (NIS) kloniert und molekular charakterisiert werden.
Dieser Symporter sorgt dafür, daß Jodid in die Zelle gelangen kann, wo es oxidiert wird und zum Aufbau von Schildrüsenhormonen genutzt wird. Hierzu ist jedoch die Anwesenheit von Natrium erforderlich, daher der Name Natrium/Iodsymporter. Der NIS stellt die Grundlage der nuklearmedizinischen Schilddrüsendiagnostik dar; er kann mit Gegenspielern des Jodids wie Perchlorat und Thiozyanat blockiert werden. Interessanterweise wird Perchlorat vom NIS nicht transportiert, es blockiert lediglich den Symporter.
Für die Schilddrüsenszintigraphie wird heute eine Gamma-Kamera mit hochauflösendem Kolimator und angeschlossenem Computerauswertesystem verwendet. Tc-99m-Pertech-netat ist das Radiopharmakon der Wahl; es ist anzunehmen, daß es sich am NIS ähnlich verhält wie Perchlorat. Die Indikation zur Schilddrüsenszintigraphie ist beispielsweise gegeben bei Verdacht auf Funktionsstörungen der Schilddrüse, bei tastbaren Knoten oder bei Gewebeanomalien, die im Rahmen einer Ultraschall-Untersuchung sichtbar wurden. Eine besonders wichtige Rolle nimmt die Schilddrüsenszintigraphie bei der Klärung der Diagnose "disseminierte funktionelle Autonomie" versus "Morbus Basedow" sowie bei der Abschätzung des Ausmaßes der Funktionsstörung ein. Desweiteren können durch die Befunde entsprechende Therapiemaßnahmen abgeleitet werden.
Zum Nachweis und zur Lokalisation von Anomalien im Schilddrüsengewebe sowie zur Szintigraphie bei "Iodblockade" durch hohe Dosen stabilen Iods (z.B. durch Kontrastmittel oder iodhaltige Medikamente) ist das kurzlebige I-123 besser geeignet als Tc-99m. Für die Ganzkörperszintigraphie zum Ausschluß bzw. Nachweis von Schilddrüsenrestgewebe, Lokalrezidiven oder Metastasen beim differenzierten Schilddrüsenkarzinom ist weiterhin I-131 zu bevorzugen. Heute bieten sich bei der szintigraphischen Diagnostik im Rahmen der Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms interessante und vor allem für den Patienten sehr angenehme Möglichkeiten. Die Patienten bekommen zur Vorbereitung der Szintigraphie ein Hormon, das die körpereigene Hormonproduktion der Schilddrüse steigert. Dadurch kann im Gegensatz zu früher ein vierwöchiger Hormonentzug mit der dadurch bedingten Hypo-thyreose (Unterfunktion der Schilddrüse) vermieden werden. In der Nachsorge des Schilddrüsenkarzinoms können insbesondere zur Lokalisation von nicht I-131 speichernden Rezidiven und Metastasen neuere szintigraphische Verfahren wie die Ganzkörperszintigraphie mit Tc-99m-MIBI oder die Positronen-Emissions-Tomographie mit F18-FDG von Vorteil sein. Zukünftig läßt sich die quantitativ ausgewertete Schilddrüsenszintigraphie in ihrer Aussagekraft möglicherweise durch die Kombination mit der 3D-Sonographie (dreidimensionales Ultraschallverfahren) verbessern.
Professor Dr. med. Chr. Reiners, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin der Universität Würzburg, Josef Schneider-Straße 2, 97080 Würzburg
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