Risiken und Benefits von Östrogen plus Gestagen bei gesunden postmenopausalen Frauen

(Risks and Benefits of Estrogen Plus Progestin in Healthy Postmenopausal Women)

Vorläufige Stellungnahme der Kommission Hormontoxikologie zu den Ergebnissen der "Womens Health Initiative" Studie
Verfasst von Professor Andreas F. H. Pfeiffer, Sprecher der Kommission, 17.07.02,
Universitätsklinikum Benjamin Franklin, Abt. für Endokrinologie, Diabetes und Ernährungsmedizin, Tel.: 030/84452114,
unter Mitarbeit von Martina Dören und Martin Reincke am 17.07.02,
erschienen am 09.07.02 in: JAMA Vol. 288, Nr.3 pp- 321-333; 2002

Die Womens Health Initiative (WHI) wurde Ende der 80er Jahre in den USA konzipiert, um die Frage zu beantworten, welchen Stellenwert eine Therapie mit Östrogenen (Frauen nach Gebärmutterentfernung) bzw. Östrogenen plus Gestagenen (Frauen mit Gebärmutter), oder Vitamin D und Kalzium oder eine Diät mit geringem Fettanteil für das Auftreten von Herzerkrankungen, Brust- oder Dickdarmkrebs sowie Schenkelhalsfrakturen und andere Frakturen bei Frauen hat. 161.809 Frauen wurden in verschiedene Arme der Studie eingeschlossen. Die Studie sollte bis zum Jahr 2005 fortgeführt werden. Ein Arm wurde jetzt vorzeitig nach 5,2 Jahren Studienbeobachtung abgebrochen, weil sich nachteilige Effekte zeigen: Die Therapie mit Östrogen plus Gestagen bei Frauen mit Gebärmutter. Der Studienarm mit der reinen Östrogentherapie sowie die Beobachtungstudie, die etwa 100.000 Frauen umfasst, werden weiter fortgeführt; gesundheitliche Nachteile sind in regelmäßigen Zwischenauswertungen bisher nicht beobachtet worden. Ergebnisse des Studienarms "reine Östrogentherapie" werden voraussichtlich 2005 veröffentlicht.

Die Studie konzentriert sich auf Frauen in der Menopause mit einem Alter von 50 bis 79 Jahren zu Studienbeginn, (33% waren 50-59 Jahre, 45% 60-69 Jahre und 21% 70-79 Jahre alt). 8506 Frauen erhielten täglich eine Tablette mit 0,625 mg konjugierten Östrogenen plus 2,5 mg Medroxyprogesteronacetat als Gestagen, 8102 Frauen erhielten Placebo. Die Frauen wurden durch öffentliche Aufrufe und Anschreiben rekrutiert und waren größtenteils gesund bei Studienbeginn. Es erfolgten regelmäßige ärztliche Untersuchungen der Teilnehmerinnen. Fast 40% der Frauen brachen vor Ende der Studie die Hormontherapie oder Placebotherapie ab, wurden aber mit ausgewertet.

Die ärztlichen Untersuchungen zeigten ein vermehrtes Auftreten von Brustkrebs bei hormonbehandelten Frauen. Deshalb wurde die Studie abgebrochen und ausgewertet.

Die absoluten Risiken in einem Behandlungsjahr pro 10.000 Frauen betrugen:

• 8 zusätzliche Brustkrebsfälle
• 7 zusätzliche "heart attacks"
• 8 zusätzliche Schlaganfälle
• 18 zusätzliche Thromboembolien, davon 8 Lungenembolien

An Vorteilen ergaben sich:

• 6 kolorektale Karzinome weniger
• 5 Oberschenkelhalsfrakturen weniger

Die Gesamtmortalität unterschied sich nicht zwischen Plazebo- und Hormongruppe.

Insgesamt hatten im Verlauf der Studie über 5,2 Jahre etwa 100 Frauen pro 10.000 Frauen ein nachteiliges Ereignis durch die Hormoneinnahme. Die Zahl dieser ungünstigen Ereignisse wurde nicht durch Vorteile der Hormontherapie auf Schenkelhalsfrakturen, also eine Abnahme der Osteoporose, oder Schutz vor Dickdarmkrebs ausgewogen. Auch jüngere Frauen in der Gruppe der 50-59jährigen hatten wie die älteren Frauen erhöhte Risiken für die erwähnten Endpunkte Herzerkankungen, Schlaganfälle und Thrombosen.

Diese Ergebnisse sind konsistent mit Ergebnissen einer Studie zur Östrogentherapie bei Frauen mit bereits bestehender Herzerkankungen (sogenannte HERS-Studie, s. a. JAMA 2002; 288:49-57). Ein vermehrtes Brustkrebsrisiko war schon früher in etlichen Kohorten- und Fall-Kontroll-Studien gesehen worden und hat sich in dieser Studie bestätigt.

Grundsätzlich wird die Hormonersatztherapie von Frauen eingenommen, die sich von der Therapie eine Linderung von Wechseljahrbeschwerden, eine Verbesserung ihrer Gesundheit und einen Schutz vor Alterserscheinungen erwarten. Die jetzt veröffentlichte Studie hat sicherlich nicht alle Aspekte der Hormontherapie ansprechen können, wie beispielsweise die geistige Gesundheit oder kosmetische Aspekte. Sie zeigt jedoch eindeutige Nachteile, die in dem Untersuchungszeitraum immerhin eine von 100 Frauen betrafen. Rechnet man dies auf die Zahl der behandelten Frauen hoch, ergibt sich damit eine erhebliche Morbidität durch die Therapie, die bei längerer Einnahme noch verstärkt werden könnte.

Schlussfolgerungen:

1. Nach Ansicht der Kommission Hormontoxikologie ergibt sich zum gegenwärtigen Zeitpunkt die Schlußfolgerung, dass eine kombinierte Hormonersatztherapie in der dargestellten Form mit Risiken verbunden ist, die gegen ihre präventive Verwendung zum Schutz der Gesundheit, also als "Lifestyle-Medikation", spricht.Für betroffene Patientinnen bedeutet dies, dass die Hormonersatztherapie einer sorgfältigen Indikationsstellung mit individueller Nutzen-Risiko-Abwägung unterzogen werden muss.

2. Die Studienergebnisse gelten für die verwendete Hormonkombination und können nicht unmittelbar auf andere Hormonkombinationen übertragen werden.

3. Es ist aber leider zu befürchten, dass auch die in Deutschland verbreiteten Östro- gen- und Gestagen-Kombinationspräparate ein ähnliches Risikoprofil aufweisen.

4. Da der Studienarm mit der reinen Östrogentherapie in der Women's Health Initiative weiter fortgeführt wird, kann derzeit angenommen werden, dass zumindest nach 5jähriger Studienlaufzeit keine gesundheitlichen Risiken aufgetreten sind, die ebenfalls einen Studienabbruch gerechtfertigt hätten.