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Cushing-Syndrom (ACTH-produzierender Hypophysentumor)

Diese Darstellung wurde von PD Dr. med. Wiebke Arlt, University of Birmingham, Großbritannien, erarbeitet. Sie ist bestimmt für Laien, kann aber in keinem Fall das Gespräch mit dem Arzt ersetzen. Nur dieser kann alle Einzelheiten des jeweils persönlichen Falles beurteilen, entsprechend weitere individuelle Aufklärung geben und gebotene diagnostische und ggf. therapeutische Maßnahmen einleiten. Die hier gegebenen Informationen entsprechen dem Wissensstand Anfang 2005. Neue Erkenntnisse können Teile hiervon oder die ganze Darstellung veraltet werden lassen.

Klinisches Bild und Symptome

Das klinische Bild des Cushing-Syndroms ist die Folge einer krankhaft gesteigerten Produktion des Nebennierenhormons Cortisol. Die absolute Mehrzahl der Cushing-Erkrankungen wird durch einen gutartigen Tumor in der Hirnanhangsdrüse ausgelöst, der eine Überproduktion des Hormons ACTH zur Folge hat. Dieses ACTH stimuliert dann die Nebennierenhormonproduktion und führt damit zu einem Anstieg von Cortisol im Blut.

Ein frühes Zeichen der Erkrankung ist die Gewichtszunahme, insbesondere am Stamm. Auch kommt es zum Auftreten von Hamsterbäckchen und manchmal eines runden sog. Vollmondgesichtes. Typischerweise bleiben Arme und Beine dabei schlank. Dabei können Dehnungsstreifen an Bauch, Hüfte und Achseln entstehen, die Schwangerschaftsstreifen ähneln, jedoch breiter sind und durch kleinere Einblutungen oft rot erscheinen (rote Streifen – Striae rubrae). Die Cushing-Erkrankung führt durch eine erhöhte Gefäßbrüchigkeit auch zum häufigerem Auftreten von Blutergüssen sowie zu einer schlechteren Wundheilung. Als weitere Zeichen an der Haut kann es zu einer vermehrten Körperbehaarung vom männlichen Typ (= Hirsutismus) bei einer betroffenen Frau kommen sowie bei beiden Geschlechtern zum Auftritt von Akne kommen. Ebenso kann die Haut insgesamt dünner werden ("Pergamenthaut"). Typischerweise wird die monatliche Regelblutung von betroffenen Frauen unregelmäßig oder bleibt ganz aus (Amenorrhoe). Oft kommt es zum einem Verlust der Muskelkraft (Myopathie), der besonders die Gesäß- und Oberschenkelmuskulatur betrifft. Dadurch kommt es typischerweise zu Schwierigkeiten beim Treppensteigen oder beim Aufstehen aus der Hocke. Weiterhin kann ein Zuviel an Cortisol sich negativ auf das Gemüt und die Stimmung auswirken und ein Mehr an Ängstlichkeit und depressiven Gedanken sowie Stimmungsschwankungen auslösen.

Ein Zuviel an Cortisol hat auch ernste Stoffwechsel- und Kreislaufeffekte. So kann es zum Auftritt einer Zuckerkrankheit kommen (Diabetes mellitus), der dem sog. Altersdiabetes-Typ entspricht. Die Wirkung von Cortisol auf das Blutdruckregulationssystem in der Niere kann zu Bluthochdruck führen und gleichzeitig mit einer Verarmung des Körpers an Kalium einhergehen. Ein niedriger Kaliumwert im Blut ist potentiell gefährlich für die Aufrechterhaltung einer normalen Kreislauffunktion, insbesondere eines regelmäßigen Herzrhythmus. Frühzeichen eines niedrigen Kaliumwertes sind Muskelschwäche und Muskelkrämpfe. Ein Zuviel an Cortisol wirkt sich auch ungünstig auf den Knochen aus und führt zum Knochenmassenverlust (Osteoporose). Je nachdem wie ausgeprägt die Cushing-Erkrankung ist, kann es dadurch zu Brüchen (Frakturen) der Wirbelkörper kommen, was sich meist durch schlagartig einsetzende Rückenschmerzen äußert.

Diagnostisches Vorgehen

Endokrinologische Funktions-Diagnostik
Wenn das klinische Bild den Verdacht auf eine Cushing-Erkrankung nahe legt, dann wird als erstes mit einer sog. Bestätigungsdiagnostik der Nachweis der Erkrankung erbracht. Dazu wird in der Regel der über 24 Stunden gesammelte Urin auf Cortisol untersucht. Weiterhin wird ein sog. Dexamethason-Kurztest durchgeführt, der überprüft ob die Cortisolproduktion der Nebenniere sich zeitweise unterdrücken lässt, wie es beim Gesunden der Fall wäre. Weitere Diagnosesicherung kann durch Cortisol-Tagesprofile aus Blut- und Speichelproben erfolgen. Häufig wird hier auch ein Cortisol-Wert um Mitternacht untersucht, da zu diesem Zeitpunkt das Cortisol beim Gesunden sehr niedrig ist.

Ist der Nachweis der Cushing-Erkrankung erbracht, erfolgt die Differentialdiagnostik durch weitere Tests mit Blutentnahmen (CRH-Test, hochdosierter Dexamethason-Test), um zu bestätigen, dass die Ursache der Erkrankung in der Hirnanhangsdrüse (Hypophyse) zu finden ist, was in 80-90% der Fälle zutrifft. In einer Minderzahl der Erkrankten kann die Ursache die Nebenniere selbst (adrenales Cushing-Syndrom) sein oder eine Zellansammlung außerhalb von Nebenniere und Hypophyse (sog. Ektopes Cushing-Syndrom). Ein adrenales Cushing-Syndrom ist einfach zu diagnostizieren, manchmal ist aber die Unterscheidung zwischen einem Tumor in der Hypophyse oder irgendwo anders im Körper schwierig. Insbesondere wenn in der Bildgebung (s.u.) kein Tumor in der Hypophyse gefunden wird und die Testergebnisse uneindeutig sind, wird manchmal ein sog. selektiver Sinus petrosus-Katheter durchgeführt. Dabei wird unter Röntgenkontrolle ein winziger Katheterschlauch in den Blutgefässen bis nahe an die Hypophyse vorgeschoben und durch die Untersuchung des dort entnommenen Blutes kann entschieden werden, ob die Quelle der Hormonüberproduktion die Hypophyse ist.

Bildgebende Verfahren
Das maßgebliche Verfahren zur Bildgebung der Hypophyse ist die Kernspintomographie, die bis zu 2 mm kleine Tumoren darstellen kann. Trotzdem gelingt es auch bei einer hypophysären Krankheitsursache manchmal nicht, auf dem Kernspin-Bild einen Tumor zu entdecken. Typischerweise sind Hypophysentumoren, die eine Cushing-Erkrankung verursachen, sehr klein und wenn sie kleiner als 2 mm sind, kann die Kernspintomographie sie nicht zeigen. Deswegen bedeutet ein unauffälliges Kernspin-Bild der Hypophyse nicht, dass die Erkankungsursache nicht doch dort zu suchen ist.

Andere diagnostische Verfahren
Da die Hypophyse nahe am Sehnerv liegt, wird vor und nach einer geplanten Operation eine Prüfung des Gesichtsfeldes (Goldmann-Perimetrie) durchgeführt. Dies ist insbesondere wichtig vor der Operation bei grossen Hypophysentumoren, die auf die Sehnervenkreuzung drücken und dadurch bereits zu Sehstörungen geführt haben. Da Hypophysentumoren die eine Cushing-Erkrankung verursachen in der Regel sehr klein sind, ist dies jedoch selten. Da eine Cushing-Erkrankung zur Osteoporose führen kann (s. Klinisches Bild) ist oftmals die Durchführung einer Knochendichtemessung sinnvoll, um zu sehen, wieviel Schaden am Knochen bereits entstanden ist und ob eine Osteoporose-Therapie erforderlich ist. Eine solche Messung wird am besten mit dem sog. DXA-Verfahren an Wirbelsäule und Oberschenkelhals durchgeführt.

Therapie-Optionen

Medikamentöse Therapie
Die Behandlung der Cushing-Erkrankung kann vorübergehend und zur Operationsvorbereitung medikamentös erfolgen. Dabei zum Einsatz kommende Medikamente (u.a. Aminoglutethimid, Ketoconazol, Etomidate, Metyrapone, Lysodren) können helfen, die Krankheit zu kontrollieren, sind aber oft schwer zu steuern, haben Nebenwirkungen und können teilweise nur über die Vene verabreicht werden. Deswegen ist immer eine Therapie mit langfristiger Heilungschance anzustreben und dies ist die Operation.

Strahlentherapie
Führt die Hypophysenoperation nicht zur Heilung der Cushing-Erkrankung und ist eine zweite Operation nicht sinnvoll oder ebenfalls nicht erfolgreich, kann eine Bestrahlung der Hypophyse sinnvoll sein. Diese führt oft erst mehrere Jahre nach der Bestrahlung zu einem Abfall der Hormonproduktion, kann aber eine langfristig sinnvolle Option sein. Wegen des langen Zeitraums zwischen Bestrahlung und Wirkungseintritt ist ggf. vorübergehend die zusätzliche Behandlung mit Medikamenten erforderlich, die die Cortisol-Produktion hemmen (s. unter medikamentöser Therapie). Ebenso wie eine Operation kann auch eine Bestrahlung langfristig den Ausfall einzelner oder mehrerer Hypophysenfunktionen zur Folge haben (Hypophyseninsuffizienz).

Andere Therapiemöglichkeiten
Ein neues Verfahren, das nur an wenigen spezialisierten Zentren verfügbar und schwierigen Einzelfällen vorbehalten ist, ist die stereotaktische Strahlenchirurgie mit einem Linearbeschleuniger oder dem sog. Gamma-Knife. Hierbei wird mit einer genau fokussierten Bestrahlung, die nur im Zielbereich wirkt, ggf. ebenso wie mit dem Messer des Chirurgen ein Hypophysentumor beseitigt werden . Kann durch keines der beschriebenen Verfahren eine Heilung oder ausreichende Kontrolle der Cushing-Erkrankung erreicht werden, dann muss manchmal eine beidseitige Entfernung der Nebennieren (bilaterale Adrenalektomie) erwogen werden. Dies erfolgt in der Regel durch einen minimal invasiven Eingriff (Schlüsselloch-Chirurgie). Sind die Nebennieren entfernt, können sie kein Zuviel an Cortisol mehr produzieren. Dies bedeutet jedoch auch, dass dann eine lebenslange Hormonersatztherapie erforderlich ist, um die nun gänzlich fehlende Funktion der Nebenniere auszugleichen. In der Regel wird dies durch eine Einnahme von Hydrocortison, Fludrocortison und ggf. DHEA erreicht, den drei hauptsächlich von der Nebenniere produzierten Hormonen.

Nachsorge

Nach erfolgreicher Operation dauert es eine ganze Weile, meist Monate, manchmal aber auch mehrere Jahre, bis sich die normale Funktion der Hypophyse und der Nebennieren wieder erholt hat. Bis dahin ist oft ein Ersatz des Cortisols in Form von Tabletten erforderlich (Hydrocortison). Der Wechsel von einem Zuviel an Cortisol zu einem normalen Cortisol-Wert im Blut wird oft von den Patienten als ein Zuwenig an Cortisol empfunden. Bis sich der Körper an sein neues Gleichgewicht gewöhnt hat, können evtl. Monate vergehen und in dieser Zeit muss sich der Patient auf zeitweise Kopfschmerzen, Gliederschmerzen, Müdigkeit und Abgeschlagenheit einstellen. Langfristig bedeutet die Heilung der Cushing-Erkrankung aber die Rückkehr zum normalen Leben. Nicht vergessen werden sollte, dass eine unbehandelte Cushing-Erkrankung immer zum frühzeitigen Tod führt.